一、病原学

二、流行病学

三、临床表现

（一）急性肝炎

1.急性黄疸型肝炎

①黄疸前期：主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。

②黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。

③恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。

2.急性无黄疸型肝炎

除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。但一般起病较缓，症状较轻。

（二）慢性肝炎

病史超过半年或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。　

（三）重型肝炎

1.重型肝炎的分型

①急性重型肝炎：起病较急，早期即出现重型肝炎的临床表现。尤其是病后10天内出现肝性脑病、肝脏明显缩小、肝臭等。

②亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎起病10天以上，出现重型肝炎的临床表现。肝性脑病多出现在疾病的后期，腹水往往较明显。此型病程可长达数月，易发展成为坏死性肝硬化。

③慢性重型肝炎：最为常见。在慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎。

2.重型肝炎的诱因

①病后劳累；②感染，常见胆系感染、原发性腹膜炎等；③长期大量酗酒或病后酗酒；④服用对肝脏有损害的药物；⑤合并妊娠。

3.临床表现

主要表现为肝衰竭：①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmo/L；②肝脏进行性缩小，出现肝臭；③出血倾向，凝血酶原活动度(PTA)低于40%；④迅速出现腹水、中毒性鼓肠；⑤精神神经系统症状，早期可出现计算能力下降，定向障碍，精神行为异常，烦躁不安，扑翼样震颤等，晚期可发生昏迷，深反射消失；⑥肝肾综合征，出现少尿甚至无尿，电解质酸碱平衡紊乱，血尿素氮升高等。

四、辅助检查

（一）血清检查

1.丙氨酸氨基转移酶(ALT)：在肝功能检测中最为常用，是判定肝细胞损害的重要指标。

急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深而下降，称为胆-酶分离。

2天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高。

3.清蛋白下降、球蛋白升高和AG比值下降，见于慢性肝病。

4.黄疸型肝炎时，直接和间接胆红素均升高。

5凝血酶原活动度(PTA)检查：PTA与肝损程度成反比，可用于重型肝炎临床诊断及预后判断。重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，预后愈差。

6血氨浓度检测：若并发肝性脑病，可有血氨升高。

(二) 肝炎标记物检测

1.甲型肝炎

①血清抗-HAV-IgM：是甲肝病毒近期感染的标志，是确诊甲肝的最主要标记物。

②血清抗-HAV-IgG：见于甲型肝炎疫苗接种后或既往感染过HAV的病人。

2.乙型肝炎

①乙肝大三阳：HBsAg，HBeAg，HBcAb阳性，提示病毒复制，传染性强。

②乙肝小三阳：HBsAg，HBeAb，HBcAb阳性，可见于急性感染趋于恢复和慢性HBsAg携带者，传染性弱。

③乙肝核心抗原（HBcAg）存在于肝细胞核内，血中不易检出。

④乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸( HBV DNA)和DNAP：均位于HBV的核心部分，是反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。两者阳性提示HBV的存在、复制、传染性强。

3.丙型肝炎

(1)丙型肝炎病毒核糖核酸( HCV RNA)：在病程早期即可出现，而于治愈后很快消失，因可作为抗病毒治疗病例选择及判断疗效的重要指标。

(2)丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)：是丙肝病毒(HCV)感染的标记。抗HCV-IgM见于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。

4.丁型肝炎

血清或肝组织中的HDAg和(或) HDV RNA阳性有确诊意义。

5.戊型肝炎

常检测抗HEV-IgM及抗HEV-IgG。

五、治疗原则

病毒性肝炎目前仍无特效治疗。治疗原则为综合性治疗，以休息、营养为主；辅以适当药物治疗；避免使用损害肝脏的药物。

（一）隔离

甲、戊型肝炎按肠道传染病隔离3～4周；乙、丙、丁型肝炎按血源性传染病及接触传染病隔离，乙、丁型肝炎急性期应隔离到HBsAg转阴；恢复期仍不转阴者，按HBsAg携带者处理；丙型肝炎急性期隔离至病情稳定。

乙型肝炎表面抗原携带者需要随诊，可以工作但不应从事饮食、幼儿、自来水、血制品等工作；且不能献血并应严格遵守个人卫生）。

（二）饮食

急性肝炎应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物。若呕吐者，可静脉滴注葡萄糖及维生素C。慢性肝炎病人宜高蛋白饮食（肝性脑病时，应限制蛋白入量），但应注意不要摄食过多，以防发生脂肪肝等。

（三）药物治疗

1.急性肝炎：主要是支持疗法和对症治疗。

2.慢性肝炎：根据病人的具体情况采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞等中西医结合治疗措施。

3.重型肝炎：应加强护理，进行监护，密切观察病情。

4.药物治疗：①干扰素：用于治疗慢性乙型肝炎和丙型肝炎；丙型肝炎还需加用利巴韦林。②核苷类似物：目前用于临床的主要是拉米夫定，抑制HBVDNA的合成，用于治疗慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化患者。

六、护理措施

（一）隔离

1.病人单位要有隔离标记，设立泡手桶、泡器械桶等消毒设施。

2.病人餐具要固定，与其他病人分开消毒或使用一次性餐具。

3.排泄物要使用5%含氯消毒剂消毒后再倾倒。

4.单独使用体温表、血压计、听诊器、止血带等，隔离解除后要使用含氯消毒剂或过氧乙酸进行终末消毒。

5.被污染的物品可在0.5%的含氯消毒剂中浸泡30分钟或沸水煮30分钟消毒。

6.使用一次性注射器，妥善处理好污染的锐利的医疗器械，避免伤人。

7.医护人员进行有创检查或操作应注意做好自我防护，一旦出现针刺伤，要挤出伤口的血，并用流动水冲，边挤边冲，立即注射高效的免疫球蛋白，检查病毒的抗原与抗体，以后三个月、半年复查。

（二）休息与活动

急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎的病人应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝细胞恢复。肝功能正常后1～3个月可恢复日常活动，但避免过度劳累和重体力活动。

（三）饮食护理

1.肝炎急性期：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食。

2.黄疸消退期：可逐渐增加饮食，避免暴饮暴食，少食多餐。注意调节饮食的色、香、味，保证营养摄入。补充蛋白质，以优质蛋白为主，如牛奶、瘦猪肉、鱼等。

3.肝炎后肝硬化、重型肝炎：血氨偏高时的饮食要求参照“肝性脑病”的饮食要求。

4.要避免长期摄入高糖高热量饮食：尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者可减少产气食品如牛奶、豆制品等的摄入。禁饮酒。

（四）病情观察

1.观察有无精神或神志的改变，警惕肝性脑病的发生。

2.观察有无出血倾向，皮肤有无出血点，有无黑便呕血等。

3.观察黄疸有无消退或加重；观察水肿有无消退或加重。

4.监测肝功能，重症病人应注意有无胆酶分离。

5.对于肝性脑病者应监测生命体征。

（五）水肿的护理

腹水病人给予半卧位，准确记录24小时出入量，监测体重或腹围，防止皮肤压疮，遵医嘱静脉补充白蛋白，补充优质高蛋白饮食。

七、预防措施

1.控制传染源。

2.切断传播途径。

3.保护易感人群。

(1)主动免疫：

①甲型肝炎：甲型肝炎疫苗有减毒活疫苗和灭活疫苗两种苗；

②乙型肝炎：应用基因工程重组酵母乙肝疫苗，高危人群可于0、1、6个月注射；新生儿在首次接种（必须在出生后24小时内完成）后1个月和6个月再分别接种1次疫苗。

为阻断母婴传播，对新生儿最适宜的预防方法是应用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射。

(2)被动免疫：

①在暴露于病毒之前或在潜伏期的最初两周内，肌肉注射正常人免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效；

②对各种原因已暴露于HBV的易感者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg），一次肌肉注射，免疫力可维持3周。