结核杆菌属分枝杆菌，染色抗酸性。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌。结核杆菌对外界的抵抗力较强，但经65℃ 30分钟或干热100℃ 20分钟即可被灭活。

一、流行病学

1.结核病在人群中的传播

(1)传染源：结核病的传染源主要是继发性肺结核（慢性纤维空洞性肺结核）的患者。

(2)传播途径：飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。

(3)易感人群：免疫力低下者，都是结核病的易感人群。

2.结核病的基本病理变化

基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。

二、临床表现

1.症状 

常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血。

若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿样表现，称为结核性风湿症。

2.体征 

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强，叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸者或细湿啰音。

当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。

有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。

三、辅助检查

1.胸部X线检查

(1)原发型肺结核：胸部X线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。

(2)血行播散型肺结核：胸部X线片和CT检查开始为肺纹理重，可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节 （直径2mm左右）阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部X线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

(3)继发型肺结核：胸部X线表现特点呈多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段。

①浸润性肺结核，多发生在肺尖和锁骨下。常表现为浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变。浸润渗出性结核病变多为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞，渗出性病变易吸收。

②空洞性肺结核，其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润病灶。

③结核球，病灶直径在 2～4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。

④干酪性肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

⑤慢性纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。

(4)结核性胸膜炎：少量游离性胸腔积液，仅见肋膈角变钝。积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。CT检查还可显示肺内结核病变影。

2. 痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结核病的主要方法。

3. 结核菌素试验

小儿受结核感染4～8周后作结核菌素试验即成阳性反应。属于迟发型变态反应。结核菌素为纯蛋白衍化物（PPD）。

a.试验方法：一般用0.1ml（每0.1ml内含结核菌素5单位），在左前臂掌侧中、下1/3交界处皮内注射，使之形成直径6～10mm的皮丘，48～72小时观察反应结果。应测硬结直径，以局部硬结的毫米数表示，先测横径，后测纵径，取两者的平均值来判断反应强度。

标准如下：硬结直径＜5mm为“-”，5～9mm为“+”10～20mm为“++”；20mm以上为“+++“；除硬结外，还可见水疱和局部坏死者为“++++”。

四、治疗原则

1.化学治疗的原则 

肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。

2.常用抗结核药物的主要不良反应

3.咯血治疗

①少量咯血：每天＜100ml。患侧卧位卧床休息为主，消除紧张情绪。年老体弱、肺功能不全者，慎用强效镇咳药。

②中等量咯血：每天100～500ml。

③大量咯血：每天＞500ml或一次＞300ml。大咯血时可用垂体后叶素静脉缓慢推注（15～20分钟）或静滴。垂体后叶素忌用于高血压、冠心病患者及孕妇。

④咯血患者取去枕仰卧位，头偏向一侧；咯血伴窒息取头低足高位。

4.胸腔穿刺

结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍；抽液过快，可发生肺水肿。

抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让病人平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生。

5. 其他

①糖皮质激素在结核病的应用：仅用于结核中毒症状严重者。

②外科手术治疗：主要适应证是经合理化学治疗后无效、多重耐药的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘和大咯血保守治疗无效者。

③预防性化学治疗：常用异烟肼，主要应用于对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童。

五、护理措施

1.做好隔离，预防传染。

①有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。密切接触者应及早去医院进行有关检查。

②嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。或痰液须经灭菌处理，如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。

③餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。

④被褥、书籍在烈日下暴晒6小时以上。

⑤病人外出时戴口罩。

2.饮食护理

肺结核是一种慢性消耗性疾病，饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。以增强抵抗力，促进病灶愈合。

3.咯血护理

(1)小量咯血采取患侧卧位。大咯血病人平卧位或患侧卧位，绝对卧床休息，大咯血伴窒息采取头低足高位。

(2)大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。

(3)做好窒息的预防及抢救配合

①应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。

②准备好抢救用品如吸痰器、鼻导管、气管插管和气管切开包等。一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出；或迅速用机械吸引，以清除呼吸道内积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。

③气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。