一、胆囊结石

（一）病因

胆囊结石是综合性因素作用的结果。主要与脂类代谢异常、胆囊的细菌感染和收缩排空功能减退有关。

（二）临床表现

约30%的胆囊结石病人可终身无临床症状。而仅于体检或手术时发现的结石称为静止性结石。

1.症状：腹痛是主要的临床表现，起病常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。

主要表现为右上腹阵发性绞痛，疼痛常放射至右肩或右背部；伴恶心呕吐、畏食等，病情重者还会有畏寒和发热；部分病人可有黄疸。

2.体征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应），可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。

（三）辅助检查

1.实验室检查：合并胆囊炎时可有血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

2.B超检查：合并胆囊炎时可有提示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。

（四）治疗原则

1.手术治疗

(1)手术切除病变的胆囊：手术时机最好在急性发作后缓解期为宜。

(2)腹腔镜胆囊切除术：在腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小口在腹腔内施行胆囊切除术。其优点：不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快且较安全。

2.非手术治疗

对合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。

二、胆管结石

（一）病因

胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。在胆管内形成的结石，称为原发性胆管结石，其形成与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。胆管内结石来自于胆囊者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

（二）临床表现

病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适、呃逆、嗳气等。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状：急腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。

1.腹痛：位于剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧。

疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌，引起Oddi括约肌痉挛所致。

2.寒战、高热：于剧烈腹痛后，出现寒战、高热。体温可高达39～40℃，呈弛张热。为梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流，并随肝静脉扩散所致。

3.黄疸：结石堵塞腺管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。由于黄疸的程度与梗阻的程度、是否继发感染及阻塞的结石是否松动有关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性变化。

（三）辅助检查

1.实验室检查：合并感染时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高；肝细胞损害时，血清转氨酶和碱性磷酸酶增高。血清胆红素、尿胆红素升高，尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

2.影像学检查：B超检查可显示胆管内有结石影，近段扩张。

3.其他检查：必要时可行PTC、ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。

（四）治疗原则

1.急诊手术

适应于积极消炎利胆治疗1～2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynolds五联症者应即行胆总管切开取石及引流术。

2.择期手术适用于慢性病人。

3.纤维胆道镜微创手术。

三、护理措施

（一）术前护理

1.入院后即准备手术者，禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以维持水、电解质、酸碱平衡。

2.应给予高蛋白、高糖、高维生素、低脂的普通饮食或半流质饮食。不能经口饮食或进食不足者，可经胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、电解质，以维持病人良好的营养状态。

3.对症护理及预防并发症

1）黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。

2）高热时物理降温。

3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇静和止痛，常用哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌内注射，但勿使用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛，使胆道梗阻加重。

（二）术后护理

1.病情观察

胆道手术后易发生出血，出血量小时，表现为大便隐血或柏油样便；量大时，可导致出血性休克。若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。

2.T形引流管的护理

胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T形引流管，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋。

主要目的是：①引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症；②引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外；③支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄、管腔变小等。

(1)妥善固定，保持通畅：在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，以免引流液反流。

如观察胆汁引流量突然减少，应注意是否有胆红素沉淀阻塞或蛔虫堵塞，是否管道扭曲、压迫。如有阻塞，可用手由近向远挤压引流管或用少量无菌生理盐水缓慢冲洗，切勿用力推注。

(2)观察记录胆汁的量及性状：胆汁引流一般每天约300～700ml。量过少可能因“T”形管阻塞或肝功能衰竭所致；量多可能是胆总管下端不够通畅。

正常胆汁呈深绿色或棕黄色，较清晰无沉淀物。颜色过淡，过于稀薄（表示肝功能不佳）、混浊（感染）或有泥沙样沉淀（结石）均不正常。

(3)保持清洁：每日更换一次外接的连接管和引流瓶。

(4)拔管：一般术后12～14天，无特殊情况，可以拔除“T”形管。

拔管指征为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。

拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前1～2天全日夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸等症状，说明胆总管通畅，可予拔管。

拔管前还要在X线下经“T”形管行胆道造影，造影后必须立即接好引流管，继续引流2～3天，以引流造影剂，减少造影后反应和继发感染，如情况正常，造影后2～3天即可拔管。

拔管后：局部伤口用凡士林纱布堵塞，1～2日会自行封闭。拔管后一周内：警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，观察病人体温、有无黄疸和腹痛再发作，以便及时处理。